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Episodio Depressivo Maggiore

depression

Con il termine disturbo dell’umore si designa la vasta classe di disturbi psicopatologici e sintomi che consistono in alterazioni o anomalie del tono dell’umore dell’individuo, che siano di entità tale da causare alla persona problemi o disfunzioni persistenti o ripetute oppure disagio marcato nonché disadattamento alle condizioni ambientali di vita con ripercussioni di varia entità nella vita interrelazionale e/o lavorativa.

Il disturbo depressivo maggiore (noto anche come depressione clinica, depressione maggiore, depressione unipolare, disturbo unipolare o depressione ricorrente, nel caso di ripetuti episodi) è una patologia o disturbo dell’umore, caratterizzata da episodi di umore depresso accompagnati da una bassa autostima e perdita di interesse o piacere nelle attività normalmente piacevoli (anedonia).

Tipi Clinici

Depressione Melancolica: caratterizzata da cluster psicomotorio e cronobiologico. La persona lamenta una sofferenza cronica diversa dalla tristezza, con sensazione di frattura dal continuum esistenziale solito. Il paziente si sente spento ed emotivamente inibito. Può provare un senso di dolore morale. La malattia ha un’eziologia endogena, è cioè dovuta ad una predisposizione individuale biologica più che da eventi esistenziali (frequenza: 20% sul totale dei casi).

Depressione Psicotica: caratterizzata dal cluster cognitivo-percettivo, con deliri di colpa, di rovina economica, ipocondriaci, negativistici di negazione del proprio essere ovvero sintomi affini alle psicosi. Alcuni sintomi derivano direttamente dall’alterazione del tono dell’umore, cui si aggiungono altri deliri incongrui indipendenti dalla depressione, persecutori e di riferimento (il paziente pensa che tutto quello che succede sia riferito a lui, che la gente lo osservi per strada). Può includere gravi allucinazioni. Anche questo tipo di depressione ha un’eziologia endogena biologica (frequenza: 15% sul totale dei casi).

Depressione Atipica: caratterizzata da sintomi somato-vegetativi inversi, come ipersonnia, iperfagia, aumento di peso, aumento di reattività motoria. Colpisce soprattutto le donne con disturbo istrionico di personalità.

Depressione Catatonica: caratterizzata da sintomi psicomotori negativi, come rallentamento dell’attività motoria ed intellettiva sino alla catatonia (rigidità motoria, acinesia, mutismo), alternati a momenti psicomotori positivi, come stati di irrequietezza ed agitazione.

È da considerare che il concetto di “tipo clinico”, così come il concetto di “cluster”, indica solo la forma in cui si presentano i sintomi. Non contiene informazioni su eventuali cause – come conflitti interiori e difficoltà esistenziali, traumi o altro vissuto personale – che potrebbero essere messi in collegamento con la condizione del paziente

Secondo il DSM-IV-TR*, i Criteri Diagnostici per l’Episodio Depressivo Maggiore sono i seguenti:

Cinque (o più) dei seguenti sintomi sono stati contemporaneamente presenti durante un periodo di 2 settimane e rappresentano un cambiamento rispetto al precedente livello di funzionamento; almeno uno dei sintomi è costituito da 1) umore depresso o 2) perdita di interesse o piacere.

Nota Non includere sintomi chiaramente dovuti ad una condizione medica generale o deliri o allucinazioni incongrui all’umore.

– umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno, come riportato dal soggetto (per es., si sente triste o vuoto) o come osservato dagli altri (per es., appare lamentoso).

Nota: Nei bambini e negli adolescenti l’umore può essere irritabile

– marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte, o quasi tutte, le attività per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno (come riportato dal soggetto o come osservato dagli altri)

– significativa perdita di peso, senza essere a dieta, o aumento di peso (per es., un cambiamento superiore al 5% del peso corporeo in un mese) oppure diminuzione o aumento dell’appetito quasi ogni giorno.

Nota: Nei bambini, considerare l’incapacità di raggiungere i normali livelli ponderali

– insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno

 – agitazione o rallentamento psicomotorio quasi ogni giorno (osservabile dagli altri, non semplicemente sentimenti soggettivi di essere irrequieto o rallentato)

 – faticabilità o mancanza di energia quasi ogni giorno

– sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati (che possono essere deliranti), quasi ogni giorno (non semplicemente autoaccusa o sentimenti di colpa per essere ammalato)

– ridotta capacità di pensare o di concentrarsi, o indecisione, quasi ogni giorno (come impressione soggettiva o osservata dagli altri)

– pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire), ricorrente ideazione suicidaria senza un piano specifico, o un tentativo di suicidio, o l’ideazione di un piano specifico per commettere suicidio

I sintomi non soddisfano i criteri per un episodio misto.

I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti.

I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un medicamento) o di una condizione medica generale (per es., ipotiroidismo).

I sintomi non sono meglio giustificati da Lutto, cioè, dopo la perdita di una persona amata, i sintomi persistono per più di 2 mesi o sono caratterizzati da una compromissione funzionale marcata, autosvalutazione patologica, ideazione suicidaria, sintomi psicotici o rallentamento psicomotorio.

Secondo Gabbard, la comprensione psicodinamica della depressione:

Freud:

– perdite precoci durante l’infanzia portano a una maggiore vulnerabilita’ alla depressione in eta’ adulta.

– marcata tendenza all’autosvalutazione come risultato di un sentimento di rabbia rivolto verso l’interno perche’ il Se’ del paziente si e’ identificato con l’oggetto perduto.

– i pazienti depressi hanno un Super-io severo, in relazione al loro senso di colpaper aver mostrato aggressivita’ nei confronti di persone amate.

Karl Abraham:

– gli individui depressi hanno sofferto da bambini gravi colpi alla loro autostima; in eta’ adulta la depressione e’ indotta da nuove perdite o delusioni che evocano intensi sentimenti negativi verso figure, appartenenti sia al presente sia al passato, che hanno ferito il paziente negandogli in maniera reale o immaginaria il loro amore.

Melanie Klein:

– difese maniacali quali onnipotenza, diniego, disprezzo e idealizzazione emergono come risposta a sentimenti dolorosi causati dallo ” struggimento ” per perduti oggetti d’amore. Queste difese vengono utilizzate al servizio: 1. del recupero e ripristino dei perduti oggetti d’amore, 2. del disconoscimento dei cattivi oggetti interni. 3. del diniego della dipendenza sevile dagli oggetti d’amore. Clinicamente, i pazienti possono manifestare queste operazioni maniacali attraverso il diniego di qualunque aggressivita’ o distruttivita’ nei confronti di altre persone, un’attitudine euforica in contrasto con la loro effettiva situazione di vita, l’idealizzazione di altre persone, oppure con un atteggiamento sprezzante e insolente verso gli altri, al fine di disconoscere il proprio bisogno di relazione. Un aspetto integrante dell’atteggiamento difensivo maniacale e’ spesso il desiderio di trionfare sui propri genitori cosi’ da invertire il rapporto bambino-genitore. Questo desiderio di trionfo puo’ a sua volta far sorgere sentimenti depressivi e di colpa; tale meccanismo e’ in parte responsabile della depressione che spesso emerge in seguito al conseguimento di un successo o di una promozione. la formulazione della Klein e’ utile in quanto aiuta i clinici a comprendere come la funzione psicologica di un episodio maniacale possa coesistere con determinanti di tipo biologico. la funzione difensiva della mania e’ piu’ evidente nei pazienti maniacali disforici in cui angoscia e depressione si aprono aun varco attraverso un episodio maniacale, rendendo necessaria una ripresa del diniego maniacale. inoltre le difese ipomaniacali vengono utilizzate in modo caratteristico contro la minaccia di sentimenti depressivi o di lutto. per esempio, un paziente racconto’ di essersi sentito “su” dopo aver ricevuto la notizia della morte della madre. si sentiva potente, espansivo e libero dalla dipendenza; d’altra parte , nonostante questi sentimenti, era in grado di notare quanto fosse strano il fatto di non provare alcun dolore.

Bibring:

– la depressione come emergente dalla tensione tra ideali e realta’. Tre potenti aspirazioni narcisistiche – di valere ed essere amato, di essere forte o superiore, di essere bravo e amorevole – vengono considerate quali parametri di condotta. tuttavia, la consapevolezza dell’io rispetto alla propria effettiva o supposta incapacita’ di essere all’altezza di questi parametriproduce depressione; come risultato, l’individuo depresso si sente debole e impotente. secondo bibring qualunque frustrazione o ferita narcisistica capace di ridurre l’autostima puo’ scatenare una depressione clinica e la vulnerabilita’ narcisistica ha quindi ruolo centrale nei meccanismi che mettono in moto un processo depressivo e no attribuiva un ruolo chiave al Super-io.

Sandler e Joffe:

– I bambini diventano depressi quando ritengono di aver perso qualcosa di essenziale per la loro autostima, e nello stesso tempo si sentono del tutto incapaci di porre rimedio a tale perdita.

– la perdita non si riferisce solo a un oggetto d’amore reale o immaginario ma anche a uno stato di benessere trasmesso da tale oggetto.

– questo stato diventa una specie di “paradiso perduto” che viene idealizzato e intensamente desiderato anche se non e’ raggiungibile.

Jacobson:

– i pazienti depressi possono comportarsi come se fossero essi stessi il perduto oggetto d’amore, che viene privato del suo valore, anche se non ne assumono tutte le caratteristiche. alla fine questo oggetto interno cattivo – o il perduto oggetto d’amore esterno – si trasforma in un super-io sadico. il paziente depresso diventa allora “una vittima del super io , inerme e impotente come un bambino piccolo che viene torturato dalla sua crudele, potente madre”.

– nella depressione psicotica possono coesistereuna fusione del Se’ con l’oggetto e una riattivazione di una relazione oggettuale in cui un cattivo oggetto tormentante, o un Super-io primitivo, perseguita un Se’ cattivo.

– la mania intesa come una magica riunificazione del Se’ con la severafigura del Super-io, trasformando cosi tale figura da quella di un tormentatore punitivo in una entita’ amorevole, indulgente e interamente buona. questo oggetto idealizzato puo’ allora essere proiettato nel mondo esterno per stabilire con altri relazioni altamente idealizzate, nelle quali tutta l’aggressivita’ e tutta la distruttivita’vengono negate.

Arieti:

– nelle persone gravemente depresse potrebbe essere una ideologia preesistente – ovvero, vivere non per se stessi ma per unáltra persona, definita come l’altro dominante. in questa formulazione e’ spesso il coniuge a rappresentare l’altro dominante, ma anche un’organizzazione o un ideale possono assolvere questa funzione. quando a occupare tale ruolo nel mondo psicologico dell’individuo e’ un obiettivo oppure una finalita’ superiore , Arieti usa i termini obiettivo dominante o ideologia dominante. Questi pazienti si rendono conto di quanto il fatto di vivere per qualcuno o qualcosa d’altro non sia per loro conveniente, ma si sentono incapaci di cambiare. Possono credere che la vita non abbia alcun valore se non riescono a sollecitare dall’altro dominante la risposta desiderata, oppure se non raggiungono il loro impossibile obiettivo.

Bowlby:

– L’attaccamento del bambino alla madre e’ necessario per la sopravvivenza.

– Quando l’attaccamento e’ instabile o viene meno a causa della perdita di un genitore, i bambini vedono se stessi come non degni d’amore e i loro genitori o caregiver come non affidabili. una volta adulti questi individui possono diventare depressi ogni volta che hanno un’esperienza di perdita, in quanto questa riattiva la sensazione di essere persone abbandonate e indegne d’amore.

La psicoterapia può essere eseguita su singoli individui, su gruppi (terapia di gruppo) o sui nuclei famigliari da parte dei professionisti della salute mentale, come psicoterapeut, psichiatri e psicologi clinici. Nelle forme più complesse e croniche di depressione, una combinazione di farmaci e psicoterapia può essere una scelta opportuna.

La psicoterapia ha dimostrato, inoltre, di essere efficace nelle persone anziane. Un intervento di psicoterapia di successo sembra ridurre il ripetersi della depressione, anche dopo che l’evento acuto è stato risolto o che le sedute sono state sostituite da incontri di richiamo occasionali.

I farmaci antidepressivi hanno il compito di normalizzare l’equilibrio alterato dei neurotrasmettitori. La loro efficacia è tuttavia nulla o minima in coloro che presentano depressione lieve o moderata, ma significativa nei pazienti con malattia molto grave.

I farmaci più comunemente associati a questo disturbo includono gli inibitori della monoamino ossidasi (MAOIs), gli antidepressivi triciclici (TCAs), gli antidepressivi tetraciclici (TeCAs), gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRIs), e gli inibitori della ricaptazione della serotonina-norepinefrina (SNRIs). La loro efficacia e gli effetti collaterali avversi sono continuamente oggetto di studio.

Una metanalisi mostra una debole correlazione con le variazioni genetiche degli individui che contribuirebbero a determinare le differenze individuali nella risposta agli antidepressivi. Nei bambini e negli adolescenti un’indagine della Cochrane del 2012 non mostra superiorità della “efficacia relativa” della psicoterapia sulla terapia farmacologica o di una combinazione delle due.

Nella popolazione anziana i benefici a lungo termine nella terapia a lungo termine del farmaco antidepressivo per la prevenzione delle recidive e ricadute depressive di questo particolare gruppo di pazienti, non sono chiare e non si possono fare raccomandazioni nel suggerire questo tipo di trattamento. Ciò sulla base di una metanalisi del 2012 condotta, dal Dipartimento di Psichiatria dell’Università di Oxford nel Regno Unito su sette studi che hanno soddisfatto i criteri di inclusione per un totale di 803 partecipanti.